Załącznik Nr 3

Nazwa Wykonawcy.................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Siedziba .....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Gmina Barczewo

z siedzibą

ul. Plac Ratuszowy 1

11-010 Barczewo

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, iż posiadam uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej; instalacyjnej w zakresie sieci instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych; instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych; w zakresie instalacji telekomunikacyjnych lub dysponuję osobą posiadającą uprawnienia j/w.

Niniejszym oświadczam, iż osoba wyznaczona do pełnienia obowiązków kierownika budowy posiada uprawnienia budowlane określone przepisami Prawa budowlanego oraz 18 miesięczne doświadczenie w zakresie robót budowlanych prowadzonych przy zabytkach nieruchomych zgodnie z art. 37c Ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U.2017.2187),

Wobec powyższego oświadczam, iż jestem zdolny do realizacji zadania:

„Przebudowa serwerowni oraz budowa hydrantu w Ratuszu miejskim w Barczewie”

W załączeniu przedkładam kopię wymaganych uprawnień budowlanych oraz aktualnego zaświadczenia o przynależności do właściwej izby inżynierów budownictwa

* niepotrzebne skreślić

......................, dnia ...................	.......................................

(podpis/y Wykonawcy/ Wykonawców)