…………………………….……………….…………… …..………………………………………………………….

(Nazwa i adres wykonawcy) (Miejscowość i data)

WYKAZ OSÓB

Działając w imieniu wykonawcy ………………………………….…………………………………………………………………..

z siedzibą w ………………………………………………..…… przy ul. ……..…………………………………………………. i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania przedkładam wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i wykształcenia, niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakres wykonywania przez nich czynności.

IMIĘ I NAZWISKO	ZAKRES WYKONYWANEJ CZYNNOŚCI	KWALIFIKACJE ZAWODOWE
1	2	3

…………………………………………………………………….

(Czytelne podpisy osób upoważnionych

do reprezentowania wykonawcy)